Questionnaire médical | cliniquedentaireduboulevard.com

Sexe

Masculin
Féminin

Prénom

Nom

Assurance dentaire

Addresse

Ville

Code postal

N° de téléphone

Je consens à recevoir des confirmations de rendez-vous et des conseils sur des bonnes pratiques d'hygiène dentaires électroniquement de la Clinique du Boulevard. Je comprends que je peux retirer mon consentement à tout moment.

Date de naissance

Tuteur

N° ass. maladie

Date d'expiration

N° ass. sociale (facultatif)

En cas d'urgence, contacter

Raison de la visite

Référé par

Employeur

Profession

Poids

Taille

Etes vous actuellement sous les soins d'un médecin

Si oui, nom

Tél

Prénom

Poste

Prenez-vous (actuellement) des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois

Si oui, lesquels

Avez-vous eu une perte ou un gain de poids important denièrement

Etes-vous enceinte

Prenez-vous des anovulants (pilule anticonceptionnelle)

HTML

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de

Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)

Maux d'oreilles

Fièvre rhumatismale

Rhume des foins

Saignements prolongés

Asthme

Anémie

Fumez-vous

Tension artériele (pression)

Haute
Basse

Avez-vous déjà subi des traitments de radiothérapie et/ou de chimiothérapie (tumeur)

Rhumes fréquents ou sinusites

Etes-vous atteint du sida

Tuberculose ou trouble pulmonaire

Êtes-vous atteint des virus HIV, Hepatite A, B, C

Troubles digestifs

Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc)

Problèmes du foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose, etc.)

Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires

Si oui, lesquelles et quand

Troubles du rein

Maladies transmises sexuellement (MTS)

Diabète

Troubles thyroïdiens

Maladies de la peau

Problèmes oculaires (yeux)

Arthrite

Epilespie

Troubles nerveux

Maux de tête fréquents

Etourdissements, évanouissements

Etes-vous craintif(ve) face aux traitements dentaires

Aucunement
Un peu
Moyennement
Très craintif(ve)

Cochez si des raisons vous ont empêché(e) de recevoir des traitements dentaires

Peur de la douleur
Manque d'intérêt
Disponibilité
Coûts des traitements

Votre sourire vous plait-il

Qu'aimeriez-vous changer

Aimez-vous vos dents (couleur, forme, grosseur)

Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste

Remarques

Je, soussigné, déclare avoir lu et compris, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médlcodentaire au mieux de ma connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentlste(s) traitant(s). On m'a Informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentlste(s) et son (leur) personnel auxiliare y aura (auront) seul accès. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.

Liste des médicaments

Cause

Depuis quand